Un problème de santé publique
De l'obésité à la globésité
Une intervention appropriée s'impose
Pierre Philippe
Professeur titulaire d'épidémiologie à la faculté de médecine de l'Université de Montréal
[Autorisation de reproduire accordée par l’auteur le jeudi, 8 janvier 2004]
Courriel : pierre.philippe@umontreal.ca
Après les accidents automobiles et le tabagisme, l'obésité est en voie de devenir la priorité de santé publique du XXIe siècle. Un article récemment paru dans les colonnes de The Economist («The world is too fat. Too bad», 11 écembre 2003) s'interrogeait sur l'opportunité d'une intervention de l'État pour réduire l'incidence de l'obésité dans nos sociétés industrialisées. Après avoir discuté de quelques modalités d'intervention, l'auteur concluait qu'on doit préserver la liberté des personnes et que, tout compte fait, elles ont bien le droit de consommer ce qui leur plaît. Je pense que la problématique de l'obésité nécessite une approche plus circonstanciée qui prône à la fois le respect de la liberté humaine et une intervention appropriée.L'obésité est un problème de santé important dans le monde. La pandémie d'obésité a été nommée globésité. Aux États-Unis, la prévalence du surpoids est de deux personnes sur trois, et on estime qu'un nouveau-né aura deux chances sur trois d'être obèse à l'âge adulte. Si cette prévision s'avère exacte, elle frôle la catastrophe. Et l'obésité augmente à un rythme effréné dans les pays en développement parce que les compagnies exportent leurs aliments pauvres en valeur nutritive dans ces pays, comme elles le firent avec la cigarette.
On ne doit pas trop se surprendre de ce comportement: le but des compagnies étant le profit, elles cherchent des débouchés plus sympathiques à leur industrie. Pour la santé, cependant, les conséquences sont graves; le danger le plus évident de l'obésité est le diabète adulte, déjà élevé dans les pays occidentaux, et ses conséquences sur l'apparition des maladies cardio-vasculaires et certains cancers. Le diabète adulte est fortement lié au manque d'activité physique et donc au surpoids et à l'obésité. Pire, les études épidémiologiques montrent que les adultes portent avec eux, tout au long de leur vie, les stigmates des facteurs de risque auxquels ils ont été exposés pendant leur enfance. Les jeunes sont donc les premiers ciblés si on veut amoindrir l'impact de l'obésité sur la santé et le système de soins. Aucun laisser-faire n'est donc permis.
Politiques souples
L'article de The Economist met l'accent sur les gènes à l'origine de l'obésité; il s'agit là d'un mythe qu'il est impérieux de dissiper. Des gènes responsables de cas d'obésité pathologique existent certainement, mais les gènes, et ce, dans la très grande majorité des cas, sont en constante interaction avec l'environnement. Autrement dit, et pour simplifier, disons que les gènes «proposent» et que l'environnement «dispose». Le contexte social, environnemental et alimentaire est un joueur incontournable, et c'est à ce chapitre que l'action doit porter.
Il ne faut surtout pas attendre de la génétique moléculaire et de ses promesses le fin mot de l'histoire. Faire intervenir les gènes dans cette problématique peut même être fallacieux parce que cela risque d'atténuer la responsabilité de l'État et de la santé publique en y substituant un déterminisme génétique d'origine métabolique.
Il est donc parfaitement légitime de se poser des questions sur ce que nos sociétés peuvent faire pour contrer l'avancée rapide de cette plaie biosociale qu'est la globésité ou, à tout le moins, pour en atténuer l'impact sur la santé. La question est la suivante : comment le faire ? Trois avenues viennent à l'esprit : exiger que l'État intervienne auprès des compagnies qui produisent et distribuent des aliments nocifs pour la santé; interpeller la santé publique, dont le rôle est de maintenir et de promouvoir l'état de santé des personnes; enfin, responsabiliser les individus aux prises avec ce problème.
Tenter de résoudre le problème de l'obésité par une intervention de l'État auprès des compagnies est illusoire. Même une action draconienne ne pourrait pas éradiquer le fléau : la mondialisation par le biais de la dissémination tous azimuts des compagnies et de leur production rend peu réaliste une action efficace. De plus, dans une société démocratique et libérale, l'État doit compter avec l'autonomie du citoyen. Il s'agit là d'un impératif catégorique.
L'approche appropriée repose plutôt sur une action de santé publique visant à habiliter le citoyen. Cette approche a la vertu de respecter la liberté humaine tout en sensibilisant le citoyen à l'importance d'une action en faveur de la santé. Le rôle d'un État démocratique est de fournir au citoyen les ressources nécessaires à sa responsabilisation. L'espoir face au problème de la globésité tient donc à des politiques sociales visant la réduction des inégalités et des politiques de santé publique éclairées, polyvalentes et souples.
Le mandat de la santé publique est de maintenir et de promouvoir la santé; elle peut intervenir dans des situations qui menacent la vie et la santé de la collectivité. Si une situation est grave et que l'impact d'une mesure de santé publique est clair, on se résout à l'intervention (la quarantaine, par exemple). Mais ces situations sont rares. Dans la très grande majorité des cas, l'impact n'est pas évident, de sorte que le rôle de la santé publique consiste à étudier la situation et à mettre en place des programmes qu'elle propose au citoyen sur la base d'une participation volontaire (programmes d'activité physique, d'éducation, d'information, etc.).
Il n'y a pas de voie alternative au volontariat, même dans un système collectif de santé. Les programmes constituent donc le moyen privilégié pour l'atteinte des objectifs de santé publique en matière de réduction de l'obésité. On pourra toujours arguer que des mesures d'éducation ont peu d'impact à court terme, mais il faut aussi voir que les problèmes de santé qui relèvent des habitudes de vie des personnes, comme manger, sont enracinées dans des représentations et des valeurs personnelles qu'il faut prendre en compte.
Intervenir au moyen de mesures sociales et de programmes de promotion de la santé exige de la patience de la part des intervenants, et le résultat est souvent incertain. Comme le problème de l'obésité ne se pose pas au chapitre populationniste (absence de contagion ou d'effet sur les autres) et ne concerne que la personne obèse, il est impératif de respecter les libertés individuelles. Il peut paraître étonnant d'insister sur cette évidence, mais le problème de l'obésité pourrait donner lieu, dans un proche avenir, à des velléités abusives de prise en charge des personnes obèses.
Le problème de l'obésité est un problème de santé publique. Comme pour la plupart des problématiques sociales complexes, les mesures de santé publique commandent non seulement le respect de la liberté individuelle mais aussi l'habilitation du citoyen. C'est le défi des sociétés démocratiques.
Fin
